Onkologie
Onkologische Versorgung
| Stand: | 01.01.2020 |
|---|---|
| Grundlage: | Onkologie-Vereinbarung (Anlage 7 Bundesmantelvertrag-Ärzte) i.V.m. der Ergänzungsvereinbarung |
| Betrifft folgende Leistungen: | SNR 86510, 86512, 86514, 86516, 86518, 86520 Hinweis: Nach der Onkologie-Vereinbarung sind folgende Leistungen ausgeschlossen:
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| Antragsberechtigt: | Antragsberechtigt:
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| Fachliche Anforderungen: | Je nach Fachgruppe ist die Betreuung nachfolgender Patientenzahlen nachzuweisen:
Neu- und Jungpraxen bzw. neu und kürzer als zwei Jahre zugelassene Ärzte sind bei gegebener Qualifikation auch dann zur Teilnahme an der Vereinbarung zuzulassen, wenn die entsprechenden o. g. Patientenzahlen vor dem Beginn der Teilnahme an der Vereinbarung sowie innerhalb der darauf folgenden 24 Monate noch unterschritten werden. |
| Zusätzliche Anforderungen: | Sicherstellung der organisatorischen Maßnahmen gemäß § 5 der Vereinbarung insbesondere Nachweise zum qualifizierten Pflegepersonal Bildung und Nachweis einer onkologischen Kooperationsgemeinschaft gemäß § 6 der Vereinbarung |
Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben sich auf verschiedene Anpassungen der Onkologie-Vereinbarung (Anlage 7 Bundesmantelvertrag-Ärzte) zum 1. Oktober 2023 geeinigt. Im Detail ergeben sich die folgenden Änderungen:
Dauerhafte Aufnahme des ICD D59.5 (Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie)
Für Patienten mit paroxysmaler nächtlicher Hämoglobinurie können ab 1. Oktober 2023 weiterhin die Kostenpauschalen der Onkologie-Vereinbarung berechnet werden. Der entsprechende ICD-Kode D59.5, der zum 1. Oktober 2021 zeitlich befristet auf acht Quartale aufgenommen wurde, zählt nun dauerhaft zu den Erkrankungen im Sinne der Onkologie-Vereinbarung (§ 1 Absatz 2).
Durchführung von Fallkonferenzen als Videofallkonferenz
Weiterhin wird durch eine Ergänzung im § 6 Absatz 5 klargestellt, dass die Fallbesprechungen (Tumorkonferenzen) auch im Rahmen von Videofallkonferenzen erfolgen können. Es gelten die Anforderungen gemäß Anlage 31b zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä). Zusätzlich sind durch einen neuen Absatz 5 in Anhang 2 Teil A (Kostenpauschalen) die Voraussetzungen zur Berechnung der Gebührenordnungsposition (GOP) 01450 (Zuschlag Videosprechstunde) des EBM geregelt. Im Zusammenhang mit den Kostenpauschalen 86510 und 86512 ist für die Fallbesprechung gemäß § 6 Absatz 5 Nr. 2 der Onkologie-Vereinbarung, sofern diese als Videofallkonferenz durchgeführt wird, der Zuschlag nach der GOP 01450 berechnungsfähig. Die GOP 01450 ist allerdings nur von dem Vertragsarzt mit Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der Videosprechstunde berechnungsfähig, der die Videofallkonferenz initiiert.
EDV-Dokumentation
Des Weiteren werden die Fristen in § 6 Absatz 7 und Anhang 1 Satz 3 (EDV-Dokumentation) erneut um ein Jahr bis zum 1. Januar 2025 verlängert. § 6 Absatz 7 lautet nun wie folgt:
Es ist durch geeignete Maßnahmen sicherzustellen, dass alle an Kooperationsgemeinschaft beteiligten Ärzte kurzfristig auf die notwendigen Patientendaten Zugriff haben. Angestrebt wird der gemeinsame EDV-technische Zugriff auf alle für die Patientenbehandlung notwendigen Daten durch die Mitglieder der Kooperationsgemeinschaft. Dabei soll neben der digitalen Patientenakte auch der Zugriff auf die Therapieprotokolle und Leitlinien sowie auf die bildgebende Diagnostik möglich sein. Die Umsetzung des Zieles wird bis zum 1. Januar 2025 angestrebt.
Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben sich auf eine Anpassung der Onkologie-Vereinbarung zum 1. Januar 2023 verständigt.
Berechnungsfähigkeit der Kostenpauschale 86516 im Rahmen von Arzneimittel-Härtefallprogrammen
Für die Berechnung der Kostenpauschale 86516 „intravasale medikamentöse Tumortherapie“ ist die Gabe von mindestens einem intravasal verabreichten Tumortherapeutikum der ATC-Klasse L notwendig. Um klarzustellen, dass hierunter auch intravasal applizierte Tumortherapeutika im Rahmen von Arzneimittel-Härtefallprogrammen („Compassionate Use“) fallen, welche gegebenenfalls auch noch keinen ATC-Code tragen, wird eine Fußnote 5 eingefügt:
Dies gilt auch für die intravasale Applikation eines Tumortherapeutikums im Rahmen eines bei der zuständigen Bundesoberbehörde (BfArM oder PEI) angezeigten Arzneimittel-Härtefallprogramms ("Compassionate Use"), sofern diese der Anzeige nicht widersprochen hat. Sollte ein intravasal appliziertes Tumortherapeutikum noch keinen gültigen ATC-Code tragen, muss eine zukünftige Klassifizierung unter ATC-Klasse L mindestens anzunehmen sein.
Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben sich auf diverse Anpassungen in der Onkologie zum 1. Oktober 2021 verständigt. Im Detail ergeben sich die folgenden Änderungen.
Anpassung der Definition „medikamentöse Tumortherapie“ zur Berechnungsfähigkeit der oralen endokrinen Therapie im metastasiertem Stadium
Die Definition der medikamentösen Tumortherapie in § 4 der Onkologie-Vereinbarung lautet:
Die medikamentöse Tumortherapie im Sinne der Kostenpauschalen 86514, 86516 und 86520 umfasst neben unspezifisch zytostatisch wirksamen Medikamenten auch endokrine Therapien im metastasierten Stadium sowie Behandlungen mit neuen Medikamenten, die z. B. gezielt bestimmte Stoffwechselschritte blockieren, die für das Tumorzellwachstum wichtig sind oder Mechanismen auslösen, die Tumorzellen immunologisch angreifbar machen. Die medikamentöse Tumortherapie im Sinne der Kostenpauschalen 86514, 86516 und 86520 umfasst nicht adjuvante Therapien mit hormonell bzw. antihormonell wirksamen Medikamenten (ATC-Klasse L02-Endokrine Therapie) und/oder Medikamenten zur Behandlung von Knochenerkrankungen (ATC-Klasse M05), wenn keine weiteren tumorspezifischen Medikamente verabreicht werden.
Dadurch kann ab 1. Oktober die Kostenpauschale 86520 für die orale medikamentöse Tumortherapie auch für endokrine Therapien im metastasierten Stadium berechnet werden – und zwar unabhängig davon, ob eine weitere medikamentöse Tumortherapie erfolgt. Zusätzlich erfolgt eine explizite Abgrenzung zu adjuvanten endokrinen oralen Therapien beziehungsweise Therapien mit Bisphosphonaten, die nicht von den genannten Kostenpauschalen erfasst werden.
Damit in Verbindung stehende Anpassungen in § 1 Absatz 1 Satz 3 und der Kostenpauschale 86516
Die in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung durchgeführte Nachsorge bei behandelten Patienten, die krebskrank waren oder die eine adjuvante Therapie mit endokrin wirksamen Medikamenten (ATC Klasse L02 - Endokrine Therapie) und/oder Medikamenten zur Behandlung von Knochenerkrankungen (ATC-Klasse M05) erhalten, wenn keine weiteren tumorspezifischen Medikamente verabreicht werden, wird durch diese Vereinbarung nicht geregelt.“
Hiermit wird klargestellt, dass die Onkologie-Vereinbarung auch weiterhin keine endokrinen Therapien im Rahmen der Nachsorge beziehungsweise, sofern keine weiteren tumorspezifischen Medikamente verabreicht werden, auch keine adjuvanten Therapien mit Bisphosphonaten umfasst.
Um auch im Rahmen der Neufassung keine Missverständnisse dahingehend aufgekommen zu lassen, dass zum Beispiel bei Patienten im metastasierten Stadium bei intravenöser Gabe von Bisphosphonaten durch eine Kombination mit einer endokrinen oralen Therapie die Kostenpauschale 86516 für die intravasale medikamentöse Tumortherapie ansetzbar wäre, wird unter die Kostenpauschale 86516 folgender neuer Satz aufgenommen:
Die Kostenpauschale 86516 ist nur bei Verabreichung von mindestens einem intravasal applizierten Tumortherapeutikum der ATC-Klasse L berechnungsfähig. Hierbei handelt es sich nicht um eine Neuerung, sondern lediglich um eine zusätzliche Klarstellung.
Überwachungsstrategie „Active Surveillance“ wird als Therapieoption für das Prostatakarzinom berechnungsfähig
Die Überwachungsstrategie „Active Surveillance“ wird als ärztliche Behandlung des Prostatakarzinoms gemäß der Kostenpauschale 86512 aufgenommen. Die Behandlung muss nach der S3-Leitlinie Prostatakarzinom der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) erfolgen. Dementsprechend wurden § 4 Absatz 2, Anhang 1 Nummer 2.2 sowie die Legendierung der Kostenpauschale 86512 in Anhang 2 angepasst. Die S3-Leitlinie ist auf der Internetseite der AWMF abrufbar (s. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/043-022OL.html).
Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie wird als neue Indikation aufgenommen
Die paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (Marchiafava-Micheli) gemäß ICD-10-GM D59.5 wird im Falle einer Behandlungsbedürftigkeit als neue Indikation aufgenommen. Neben der Kostenpauschale 86510 wird, sofern eine intravenöse Therapie mit monoklonalen Antikörpern erfolgen muss, auch die Kostenpauschale 86516 abrechenbar. Die Aufnahme dieser neuen Indikation wird zunächst auf acht Quartale begrenzt und evaluiert.
Kostenpauschalen
Die Diagnose der Tumorerkrankung ist unter Angabe des endständigen Codes gemäß ICD-10-GM zu dokumentieren.
Anpassung zum 1. Januar 2022
| Symbolnummern | Leistungsbeschreibung | Vergütung in EUR |
|---|---|---|
| 86510 | Behandlung florider Hämoblastosen entsprechend § 1 Abs. 2 d und e gemäß Onkologie-Vereinbarung einmal je Behandlungsfall Die Kostenpauschale 86510 ist im Behandlungsfall nicht neben den Gebührenordnungspositionen 07345, 08345, 09345, 10345, 13435, 13675, 15345, 26315 und 86512 berechnungsfähig. | 41,04 |
| 86512 | Behandlung solider Tumore entsprechend § 1 Abs. 2a-c unter tumorspezifischer Therapie oder Active Surveillance (nur beim Prostatakarzinom, erfolgt gemäß AWMF S3-Leitlinie Prostatakarzinom) gemäß Onkologie-Vereinbarung einmal im Behandlungsfall Die Kostenpauschale 86512 ist im Behandlungsfall nicht neben den Gebührenordnungspositionen 07345, 08345, 09345, 10345, 13435, 13675, 15345, 26315 und 86510 berechnungsfähig. Die Kostenpauschale 86512 ist nur unter Angabe der Therapieform berechnungsfähig. | 29,09 |
| 86514 | Zuschlag zu den Kostenpauschalen 86510 und 86512 für die intrakavitär applizierte medikamentöse Tumortherapie gemäß Onkologie-Vereinbarung einmal im Behandlungsfall Die Kostenpauschale 86514 ist im Behandlungsfall nicht neben den Gebührenordnungspositionen 07345, 08345, 09345, 10345, 13435, 13675, 15345 und 26315 berechnungsfähig. Die Kostenpauschale 86514 ist nur unter Angabe des/der verwendeten Medikaments/Medikamente berechnungsfähig. | 26,21 |
| 86516 | Zuschlag zu den Kostenpauschalen 86510 und 86512 für die intravasal applizierte medikamentöse Tumortherapie gemäß Onkologie-Vereinbarung einmal im Behandlungsfall Die Kostenpauschale 86516 ist im Behandlungsfall nicht neben den Gebührenordnungspositionen 07345, 08345, 09345, 10345, 13435, 13675, 15345 und 26315 berechnungsfähig. Die Kostenpauschale 86516 ist nur bei Verabreichung von mindestens einem intravasal applizierten Tumortherapeutikum der ATC-Klasse L berechnungsfähig. Die Kostenpauschale 86516 ist nur unter Angabe des/der verwendeten Medikaments/Medikamente berechnungsfähig. | 172,91 |
| 86518 | Zuschlag zu den Kostenpauschalen 86510 und 86512 für die Palliativversorgung gemäß Onkologie-Vereinbarung einmal im Behandlungsfall Die Kostenpauschale 86518 ist bei progredientem Verlauf der Krebserkrankung nach Abschluss einer medikamentösen Tumortherapie oder Strahlentherapie bzw. nach erfolgter Operation eines Patienten ohne Heilungschance abrechnungsfähig. Obligater Leistungsinhalt:
| 172,91 |
| 86518P | s. 86518 - bei Einschreibung des Patienten in den Palliativvertrag (SNR 91501) berechnungsfähig einmal im Behandlungsfall Die Kostenpauschale 86518P ist im Behandlungsfall nicht neben den Kostenpauschalen 86516, 86518 und 86520 berechnungsfähig. | 102,91 |
| 86520 | Zuschlag zu den Kostenpauschalen 86510 und 86512 für die orale medikamentöse Tumortherapie gemäß Onkologie-Vereinbarung einmal im Behandlungsfall Die Kostenpauschale 86520 umfasst endokrine Therapien im metastasierten Stadium sowie Behandlungen mit neuen Medikamenten, schließt die Gespräche im Zusammenhang mit einer peroralen medikamentösen Tumortherapie ein und ist bei einer ausschließlich hormonell bzw. antihormonell wirkenden adjuvanten Therapie (ATC-Klasse L02-Endokrine Therapie) nicht berechnungsfähig. Die Kostenpauschale 86520 ist im Behandlungsfall nicht neben den Kostenpauschalen 86514, 86516, 86518 und 86518P und den Gebührenordnungspositionen 07345, 08345, 09345, 10345, 13435, 13675, 15345 und 26315 berechnungsfähig. Die Kostenpauschale 86520 ist nur unter Angabe des/der verwendeten Medikaments/Medikamente berechnungsfähig. | 86,45 |
Vereinbarung
- "Onkologie-Vereinbarung" (Anlage 7 zu den Bundesmantelverträgen)
Gemäß § 1 Nr. 1 wird die in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung durchgeführte Nachsorge bei behandelten Patienten, die krebskrank waren, durch die Onkologie-Vereinbarung nicht geregelt. Nach § 1 Nr. 2 sind Tumore, die nach Operation vollständig reseziert sind und keiner weiteren tumorspezifischen Therapie und Behandlung bedürfen, von der Vereinbarung ausgeschlossen.
Onkologie Ergänzungsvereinbarung und Änderungsvereinbarung
Zur regionalen Umsetzung der bundesmantelvertraglichen Regelung haben sich die Vertragspartner auf die folgende Ergänzungsvereinbarung verständigt.
- Ergänzungsvereinbarung (gültig ab 01.01.2011)
- Änderungsvereinbarung zur Ergänzungsvereinbarung (gültig ab 01.10.2014)
Weitere Informationen:
Onkologie-Vereinbarung: Klarstellung zur Definition „medikamentöse Tumortherapie“ Keine Auswirkungen auf die Kostenpauschalen 86510 und 86512
In der Januarausgabe hat die KVWL über die Änderungen der Onkologie-Vereinbarung zum 1. Januar 2020 informiert.
In der Onkologie-Vereinbarung wurde der Begriff „zytostatische Tumortherapie“ durch „medikamentöse Tumortherapie“ ersetzt. Hiermit war ausschließlich eine Anpassung des Wortlautes an den Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik intendiert. Auf Intervention der KVWL hat die KBV nunmehr klargestellt, dass die neue Definition sich nur auf die folgenden Kostenpauschalen bezieht, die in der Leistungslegende den Begriff „medikamentöse Tumortherapie“ enthalten:
- 86514 – Zuschlag für die intrakavitär applizierte medikamentöse Tumortherapie
- 86516 – Zuschlag für die intravasal applizierte medikamentöse Tumortherapie
- 86520 – Zuschlag für die orale medikamentöse Tumortherapie
Die Kostenpauschalen 86510 und 86512 sind von dieser Regelung nicht betroffen.
Die Kostenpauschale 86512 erfordert entsprechend der Leistungslegende eine „Behandlung solider Tumore entsprechend § 1 Abs. 2 a-c unter tumorspezifischer Therapie …“. Dies kann auch eine Therapie mit ausschließlich hormonell beziehungsweise antihormonell wirksamen Medikamenten sein, sofern es sich nicht um die Behandlung im Rahmen der Nachsorge handelt.